Legionella

Cos’è la Legionella?

Che cos’è la legionella? Legionella spp è uno degli agenti eziologici di polmonite batterica e deve il suo nome all’epidemia di polmonite che si verificò tra i partecipanti ad una riunione dell’American Legion nell’estate del 1976 a Philadelphia: tra gli oltre 4000 veterani presenti, (chiamati appunto “Legionnaires”),  221 si ammalarono e 34 di essi morirono; solo in seguito si scoprì che la malattia era stata causata da un “nuovo” batterio, denominato Legionella, che fu isolato nell’impianto di condizionamento dell’hotel dove i veterani avevano soggiornato.

Legionella è l’unico genere della famiglia delle Legionellaceae. Si tratta di sottili bacilli Gram-negativi, aerobi, asporigeni, generalmente mobili per la presenza di uno o più flagelli e di dimensioni variabili da 0,3 a 0,9 m di larghezza e da 1,5 a 5 m di lunghezza (mentre in coltura sono frequenti forme filamentose lunghe fino a 20 m). La parete cellulare di questi microrganismi è caratterizzata dalla presenza di acidi grassi a catena ramificata di solito non presenti nei batteri Gram-negativi.

Dal punto di vista biochimico le legionelle sono relativamente inerti: non presentano alcuna attività fermentativa degli zuccheri e la maggior parte delle specie è gelatinasi positiva e mostra una debole attività ossidasica e catalasica. Come fonte energetica le legionelle utilizzano diversi aminoacidi, tra cui cisteina, arginina, isoleucina e metionina, e la loro crescita è stimolata da composti del ferro. Alcune specie di Legionella sono autofluorescenti: ad esempio L.bozemanii e L.gormanii mostrano una fluorescenza blu-bianca se illuminate da luce UV. L. pneumophila e L. micdadei non sono fluorescenti. Le legionelle sono difficilmente coltivabili e richiedono terreni di coltura specifici.

Analisi sulla Legionella hanno evidenziato che attualmente al genere Legionella appartengono 52 specie suddivise in oltre 70 sierogruppi e circa la metà di queste risultano patogene opportuniste: L. pneumophila di sierogruppo 1 è la specie maggiormente implicata nella patologia umana (si stima che sia responsabile di oltre l’84% dei casi), seguita da L. longbeachae (3,9%) e L. bozemanii (2,4%), mentre altre specie, meno frequentemente isolate in campioni clinici, sono L. micdadei, L. dumoffii, L. feelii, L. wadsworthii e L. anisa (2,2% in totale).

Recenti indagini molecolari dimostrano che nella famiglia delle Legionellaceae esiste una notevole variabilità genetica, accompagnata da variazioni fenotipiche anche all’interno di ceppi geneticamente omogenei.

Come Ci Si Difende dalla Legionella?

Legionella prevenzione:

Le legionelle sono ampiamente diffuse in natura, dove si trovano principalmente associate alla presenza di acqua (superfici lacustri e fluviali, sorgenti termali, falde idriche ed ambienti umidi in genere).

Da queste sorgenti Legionella può colonizzare gli ambienti idrici artificiali (reti cittadine di distribuzione dell’acqua potabile, impianti idrici dei singoli edifici, impianti di climatizzazione, piscine, fontane, ecc.) che agiscono da amplificatori e disseminatori del microrganismo.

Alcune specie di Legionella, tra cui L. pneumophila, L. micdadei e in particolare L. longbeachae, sono state isolate dal terreno umido.

Le legionelle prediligono gli habitat acquatici caldi: si riproducono tra 25 e 42°C, ma sono in grado di sopravvivere in un range di temperatura molto più ampio, tra 5,7 e 63°C; questi batteri presentano anche una buona sopravvivenza in ambienti acidi e alcalini, sopportando valori di pH compresi tra 5,5 e 8,1.

La facilità con cui Legionella si riproduce nell’ambiente naturale, in contrasto con la difficoltà a crescere sui terreni di coltura artificiali, è in buona parte dovuta alla capacità di questo batterio di moltiplicarsi all’interno di protozoi ciliati (Tetrahymena ad esempio) ed amebe (Acanthamoeba, Naegleria, Hartmannella, ecc.), che costituiscono una fonte di nutrimento e di protezione dalle condizioni ambientali sfavorevoli (temperatura ed acidità elevate, presenza di biocidi, ecc.), grazie anche alla capacità delle amebe di produrre forme di resistenza come le cisti.

All’interno degli impianti idrici, Legionella può trovarsi sia in forma libera nell’acqua che ancorata al biofilm, cioè ad una pellicola di microrganismi (batteri, alghe, protozoi, virus, ecc.) immersi in una matrice organica, in cui questo batterio trova sostentamento e riparo da concentrazioni di biocidi che altrimenti sarebbero in grado di uccidere o inibire le forme a vita libera.

Legionella penetra nell’ospite attraverso le mucose delle prime vie respiratorie, in seguito ad inalazione di aerosol contaminati o più raramente di particelle di polvere da essi derivate per essiccamento o aspirazione di acqua contaminata.

Una volta penetrati nell’organismo, i batteri raggiungono i polmoni dove vengono fagocitati dai macrofagi alveolari, che però non sono in grado di ucciderli o di inibirne la crescita: le legionelle riescono infatti ad eludere i meccanismi microbicidi dei fagociti e si moltiplicano all’interno di questi fino a provocarne la lisi, con il conseguente rilascio di una progenie batterica che può infettare altre cellule.

La Legionellosi

L’infezione causata dal batterio Legionella viene indicata con il termine generale di “legionellosi”

La legionellosi può presentarsi in tre distinte forme:

• La Malattia dei Legionari è la forma più severa dell’infezione, con una letalità media del 10%, che può arrivare fino al 30-50% nel caso di infezioni ospedaliere, e si presenta come una polmonite acuta difficilmente distinguibile da altre forme di infezioni respiratorie acute delle basse vie aeree. La Malattia dei Legionari si manifesta dopo un’incubazione di 2-10 giorni con disturbi simili all’influenza come malessere, mialgia e cefalea cui seguono febbre alta, tosse non produttiva, respiro affannoso e sintomi comuni ad altre forme di polmonite. A volte possono essere presenti complicanze come ascesso polmonare ed insufficienza respiratoria. Inoltre possono comparire sintomi extrapolmonari utili ad indirizzare la diagnosi, quali manifestazioni neurologiche, renali e gastrointestinali.
• La Febbre di Pontiac è una forma simil-influenzale che deve il proprio nome ad un’epidemia acuta febbrile verificatasi nell’omonima località del Michigan (USA) nel 1968. Si presenta come una malattia acuta autolimitante che non interessa il polmone: dopo un periodo di incubazione di 24-48 ore compaiono febbre, malessere generale, mialgia, cefalea ed a volte tosse e gola arrossata. La prima epidemia di Febbre di Pontiac è stata causata da L. pneumophila di sierogruppo 1 mentre epidemie successive sono state attribuite a L. feeleii, L. anisa e L. micdadei.
• L’infezione può manifestarsi anche in forma subclinica, cioè senza comparsa di sintomi clinici, e si evidenzia solo con il riscontro di anticorpi anti-Legionella spp in assenza di episodi di polmonite e/o forme simil-influenzali.

Studi epidemiologici e test sulla Legionella sono in corso per verificare la prevalenza dell’infezione nella popolazione generale e in alcune categorie di persone frequentemente esposte ad acque potenzialmente contaminate (Gruppo multicentrico di studio sulla legionellosi in Italia, dati di prossima pubblicazione).

Domande Frequenti sulla Legionella – FAQ

 

Cos’è la Legionellosi?

La legionellosi è una infezione causata da batteri del genere Legionella.

La malattia si presenta in due forme distinte:

• Malattia dei Legionari (forma più grave con polmonite)
• Febbre di Pontiac (forma leggera di infezione)

La malattia dei legionari prese il suo nome nel 1976 a seguito di una epidemia di polmonite verificatasi tra i partecipanti ad un raduno di legionari americani a Philadelphia. Il batterio che causò la malattia venne chiamato Legionella.

Chi è a Rischio di Legionellosi?

Chiunque può contrarre la legionellosi.

I principali fattori di rischio sono:

• sesso maschile
• età avanzata
• consumo di alcool
• fumo di sigaretta
• patologie croniche del polmone
• patologie che causano immunodepressione (ad esempio: tumori, diabete, HIV, ecc.)
• farmaci che causano immunodepressione (ad esempio cortisonici, ecc.)

La Febbre di Pontiac più comunemente colpisce individui in buono stato di salute.

Come Avviene il Contagio della Legionella?

Il contagio avviene inalando acqua contaminata sottoforma di “aerosol” generati da rubinetti, docce ed impianti di condizionamento, ecc. Le persone possono essere esposte a queste fonti in casa, nel luogo di lavoro o in altri posti pubblici (ospedali, alberghi, piscine, ecc.).

La legionellosi non si trasmette da persona a persona e non vi sono ancora casi di trasmissione riguardanti l’aria condizionata delle auto e degli ambienti domestici.

Quali Sono i Sintomi della Malattia?

I sintomi più frequenti della Malattia dei Legionari sono: febbre, raffreddore, tosse, polmonite, mal di testa, dolori muscolari, astenia, perdita d’appetito, occasionalmente diarrea e disturbi renali.

La Febbre di Pontiac si presenta sottoforma di febbre, brividi, mal di testa e malessere generale. Tali sintomi perdurano pochi giorni poi si risolvono.

Come si fa la Diagnosi?

L’unico modo per sapere se si è affetti da legionellosi è fare uno specifico test di laboratorio che unitamente ai segni clinici e ai sintomi, permette la diagnosi. E’ difficile distinguere la legionellosi dalle altre polmoniti soltanto attraverso i sintomi.

Le indagini che permettono la diagnosi sono: radiografia del torace e test di funzionalità renale completate con isolamento del batterio in coltura (espettorato, sangue, ecc.), ricerca degli antigeni urinari e titolo anticorpale.

Terapia della Legionellosi

La terapia raccomandata in caso di legionellosi è quella antibiotica.

Storicamente l’eritromicina è stato l’antibiotico di scelta, attualmente è preferibile l’utilizzo di macrolidi e fluorochinolonici quali azitromicina e levofloxacina. La Febbre di Pontiac non richiede trattamenti specifici.

Allo scopo di sensibilizzare i medici e fornire loro indicazioni utili ad affrontare il problema, l’Istituto Superiore di Sanità (ISS) ha predisposto delle linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi (GU n.103 del 5 maggio 2000), nelle quali vengono descritte le modalità della sorveglianza e le possibili strategie di intervento da attuare sia in ospedali e case di cura che in strutture comunitarie (alberghi, campeggi, navi, impianti sportivi, piscine, ecc.), in assenza o in presenza di casi. Nel 2005 l’ISS ha predisposto delle linee guida specifiche per i gestori di strutture turistico-recettive e termali (GU n.29 del 5 febbraio 2005).

L’ European Working Group for Legionella infections (EWGLI) ha predisposto delle linee guida europee per il controllo e la prevenzione della legionellosi associata ai viaggi, che offrono procedure standardizzate per prevenire, identificare e notificare le infezioni da Legionella nei viaggiatori. Queste linee guida, operative da luglio 2002, vanno ad integrare le linee guida nazionali già esistenti e servono da guida per quei paesi che ancora non ne hanno elaborate di proprie.

Come Ridurre il Rischio di Legionellosi?

Le linee guida sono da considerarsi un insieme di suggerimenti tecnico-pratici per ridurre al minimo il rischio legionellosi.

• In ambito ospedaliero, in caso di cluster o epidemia, è opportuno effettuare un’indagine epidemiologica per la ricerca di altri casi ed una indagine microbiologica ambientale per la ricerca di  Legionella nelle possibili fonti di infezione. In base alla concentrazione di Legionella rilevata nell’ambiente le linee guida ministeriali suggeriscono di attuare o meno interventi di bonifica e disinfezione. Anche per i casi che si verificano in comunità deve essere effettuata un’indagine epidemiologica ed ambientale per la valutazione dell’esposizione e per la diagnosi dei casi e devono essere presi provvedimenti per ridurre la contaminazione ambientale.
• La prevenzione della legionellosi in ambito sia comunitario che nosocomiale dovrebbe partire dalla corretta progettazione e realizzazione delle reti idriche, allo scopo di rendere improbabile la colonizzazione e la moltiplicazione di Legionella negli impianti di distribuzione dell’acqua calda e nei sistemi di condizionamento. Ad esempio in occasione di interventi di ristrutturazione o di nuova realizzazione, evitare di installare tubazioni con tratti terminali ciechi e ristagni d’acqua, preferire i sistemi istantanei di produzione dell’acqua calda a quelli con serbatoio di accumulo ed installare gli impianti di condizionamento in modo che l’aria di scarico proveniente dalle torri di raffreddamento e dai condensatori evaporativi non entri negli edifici.
• Nei grandi edifici (alberghi, ospedali, impianti ricreativi, ecc.) così come negli ambienti di piccole dimensioni (appartamenti, studi dentistici, ecc.) la manutenzione periodica può contribuire in modo efficace a prevenire la colonizzazione degli impianti da parte dei batteri e soprattutto a limitarne la moltiplicazione e la diffusione. A tale proposito è consigliabile effettuare regolarmente una accurata pulizia e disinfezione dei filtri dei condizionatori, la decalcificazione dei rompigetto dei rubinetti e dei diffusori delle docce, la sostituzione delle guarnizioni ed altre parti usurate, lo svuotamento, la pulizia e la disinfezione dei serbatoi di accumulo dell’acqua. Per le strutture ricettive a funzionamento stagionale, prima della riapertura è opportuno procedere ad una pulizia completa dei serbatoi, della rubinetteria e delle docce. Inoltre è consigliabile far defluire a lungo l’acqua da tutti i rubinetti.
• Gli ospedali sono ambienti particolarmente a rischio per la trasmissione della Malattia dei Legionari per la tipologia delle persone ricoverate. Inoltre tubazioni frequentemente obsolete e complesse favoriscono l’amplificazione delle legionelle negli impianti idrici e l’acqua calda mantenuta a 48 ± 5°C, per prevenire il rischio di ustioni dei pazienti, contribuisce alla loro crescita (art.5, comma 7 del DPR n.412 del 26/08/1993). Le misure preventive da adottare in ambiente ospedaliero comprendono:
  – periodica decontaminazione dell’impianto idrico
  – pulizia, decontaminazione e disinfezione degli impianti di ventilazione e condizionamento, degli apparati di umidificazione dell’aria e delle vasche e piscine per idroterapia
  – utilizzo di acqua sterile per le sonde nasogastriche ed in generale per le apparecchiature per la respirazione assistita e le terapie inalatorie, soprattutto nei reparti a rischio
  – disinfezione e sterilizzazione dopo l’uso di tutte le attrezzature per l’assistenza respiratoria oppure uso di materiali monouso sterili
  – esecuzione di test diagnostici (coltura dell’escreato, ricerca dell’antigene di Legionella nell’urina) su tutti i soggetti ricoverati per polmonite al fine di individuare precocemente eventuali casi nosocomiali
  – il monitoraggio della presenza di legionelle negli impianti di climatizzazione e nei sistemi di distribuzione dell’acqua, con particolare riguardo per l’acqua calda, è indispensabile in presenza di casi ed eventualmente nei reparti ad alto rischio anche in assenza di casi.