La lotta alle infezioni ospedaliere viene attuata con professionalità da ditte specializzate in pulizia, disinfezione e sanificazione degli ambienti; luoghi particolarmente esposti a virus, batteri ed agenti patogeni (come ospedali e cliniche di qualsiasi genere) sono obbligati dalla legge ad essere sterilizzati al meglio, al fine di evitare un’epidemia.
L’Assessorato alla Sanità della Regione Liguria, al fine di uniformare a standard di riconosciuta efficacia, le procedure di intervento, monitoraggio e controllo delle infezioni ospedaliere, ha dato vita ad un gruppo di lavoro e di coordinamento a cui partecipano operatori professionali dedicati specificatamente al controllo delle infezioni ospedaliere in rappresentanza delle Aziende Sanitarie Liguri.
Tale gruppo si è posto come obiettivo prioritario la complessiva revisione delle procedure comportamentali ed operative nella gestione delle attività attinenti il controllo delle infezioni ospedaliere nei blocchi operatori.
La problematica sicurezza nelle sale operatorie deve necessariamente prendere in considerazione e valutare un insieme di aspetti che concorrono a definirne il livello per utenti ed operatori.
Certamente una prima e fondamentale valutazione deve essere, ed è stata, rivolta dall’Assessorato alla Sanità agli aspetti strutturali dei blocchi operatori, agli aspetti tecnologici ed agli aspetti impiantistici.
Parallelamente occorre sottolineare l’importanza della valutazione degli aspetti organizzativi e comportamentali nel concorrere alla determinazione del livello di sicurezza per operatore e paziente.
È noto come la definizione e la puntuale osservanza di linee guida consenta di garantire il mantenimento dell’efficacia attesa dalle prestazioni degli operatori.
A tal fine il Gruppo di Lavoro ha elaborato tre documenti che prendono in considerazione le procedure contestuali alle attività di Sala Operatoria definendo:
- Linee guida comportamentali per il personale nei blocchi operatori
- Linee guida per la sanificazione e la sanitizzazione ambientale nei blocchi operatori
- Linee guida su confezionamento e sterilizzazione a vapore ed ossido di etilene nei blocchi operatori.
Attraverso questa raccolta di indicazioni si deve prevedere, come indicato dal D.P.R. 14-1-97, l’attivazione di procedure contestualizzate per le differenti realtà aziendali che, anche attraverso idonei momenti formativi ed informativi, consentano di uniformare ad adeguati standard di efficienza ed efficacia la prevenzione delle infezioni ospedaliere correlate alle attività di sala operatoria.
Linee Guida per il Personale Medico
La divisa in sala operatoria
- Razionale
L’obiettivo dell’utilizzo di abbigliamento specifico per la Sala Operatoria è quello di ridurre la dispersione aerea di microrganismi, scaglie cutanee, droplet.
Infatti cute e mucose esposte disperdono continuamente, anche secondo l’attività fisica svolta, microrganismi all’esterno. L’abbigliamento idoneo ha funzione di barriera rispetto a questa dispersione e prevede l’utilizzo di pantaloni lunghi, casacca con collo a giro per coprire completamente l’abito pilifero, calzature, copricapo monouso e mascherina.
In generale l’abbigliamento utilizzato, oltre ad avere funzioni di barriera, deve garantire comfort termico, non ostacolare i movimenti garantendo un’adeguata mobilità, disperdere al minimo fibre tessili.
Caratteristiche e dispositivi
- Mascherine Chirurgiche
Hanno lo scopo di filtrare particelle di saliva contenenti microrganismi che vengono espulse durante la fonazione, la tosse, lo starnuto. Pur originate dall’esigenza di proteggere i pazienti, oggi, per le caratteristiche strutturali che presentano costituiscono un efficace sistema di barriera anche per l’operatore sanitario in quanto presentano una relativa resistenza ai fluidi ed elevato potere filtrante che va dal 95 al 99% a seconda del modello (il potere filtrante è definito come la percentuale di particelle di diametro medio 45m trattenute dalla stessa), le mascherine in cotone tessile non offrono adeguate garanzie di filtraggio, mentre quelle in tessuto non tessuto triplo strato sono in grado di garantire un adeguato effetto barriera.
Sono soggette all’obbligo di marcatura CE secondo D.Lgs 46/97
Raccomandazioni:
- devono essere indossate correttamente coprendo naso e bocca
- devono essere sostituite ad ogni intervento e ogni qualvolta risultino contaminate o umide
Visiere ed Occhiali Protettivi
Indossare visiere, occhiali protettivi o schermi facciali per proteggere le mucose di occhi, naso e bocca durante le procedure e le attività di assistenza al paziente che possono provocare schizzi di materiale biologico quali: sangue, escreti e secreti, frammenti ossei.
Raccomandazioni:
- se monouso devono essere eliminate subito dopo l’utilizzo
- se riutilizzabili, devono essere ad utilizzo personale e trattati adeguatamente al termine dell’uso (decontaminazione, detersione, disinfezione o sterilizzazione), attenendosi alle indicazione della nota informativa rilasciata dal fabbricante.
Copricapo
Deve essere monouso in tessuto non tessuto, essere indossato correttamente contenendo tutti i capelli, sostituto ad ogni intervento e quando danneggiato o contaminato. Per operatori con barba, sono da utilizzarsi copricapi integrati.
Accesso alla zona a clima controllato Dopo avere rimosso completamente monili, orologi, indumenti civili o la normale divisa ospedaliera, indossare in zona pulita la divisa specifica completa di:
- pantalone
- casacca
- calzature
- copricapo
- mascherina
Eseguire il lavaggio delle mani.
È sconsigliato l’uso di cosmetici, non è ammesso fumare e consumare alimenti all’interno della zona a clima controllato
Preparazione dell’Équipe Operatoria
Razionale
La preparazione dell’équipe chirurgica prevede l’adozione di misure specifiche atte a prevenire la trasmissione di microrganismi. Occorre effettuare correttamente il lavaggio chirurgico delle mani, utilizzare guanti e camici sterili.
I guanti devono essere sostituiti immediatamente quando danneggiati o contaminati da contatti esterni, è consigliabile l’utilizzo di doppi guanti in caso di interventi su strutture ossee.
L’impermeabilità è una caratteristica fondamentale dei dispositivi di barriera, poiché la capillarità dei tessuti consente la veicolazione di microrganismi. Essendo obiettivo primario garantire la migliore barriera ai liquidi, sono da preferire camici ad elevata impermeabilità per gli interventi che possano prevedere un alto rischio di infezione per il paziente o che presuppongano contatti con cospicue quantità di fluidi organici o di lavaggio.
Procedura di Preparazione dell’Équipe Chirurgica
Strumentista:
- sostituire la mascherina
- indossare occhiali o schermo facciale
- effettuare il lavaggio chirurgico delle mani nella zona specificatamente dedicata, evitando di allontanarsi da detta zona durante la procedura
- asciugarsi le mani con teli sterili monouso ed indossare il camice sterile in sala operatoria
- indossare guanti sterili
- preparare lo strumentario chirurgico necessario
- sostituire il camice sterile in sala operatoria
- sostituire i guanti sterili
Operatori:
- sostituire la mascherina
- indossare occhiali o schermo facciale
- effettuare il lavaggio chirurgico delle mani nella zona specificatamente dedicata, evitando di allontanarsi da detta zona durante la procedura
- asciugarsi le mani con teli sterili monouso ed indossare il camice sterile in sala operatoria
- indossare guanti sterili
- L’ingresso dell’équipe chirurgica in sala operatoria è consigliabile solo quando il paziente è correttamente posizionato sul tavolo operatorio. A inizio intervento ogni accesso alla sala operatoria deve rimanere correttamente chiuso per la durata dell’intervento stesso, occorre pertanto limitare eventuali transiti al fine di controllare il numero di microrganismi aerodispersi e quindi garantire la massima funzionalità del sistema di trattamento dell’aria.
Lavaggio Chirurgico delle Mani
Assicura la riduzione quasi totale della popolazione batterica, tutti i batteri transitori ed una elevata percentuale di batteri della flora residente.
RACCOMANDAZIONI
Categoria 1.
Misure fortemente raccomandate: in questa categoria vengono inserite misure la cui efficacia è supportata da studi clinici controllati o che sono considerate valide dalla maggiore parte degli esperti mondiali in materia. Le misure inserite in questa categoria sono da considerarsi di pratica applicazione e vanno adottate in tutti gli ospedali.
Categoria 2.
Misure moderatamente raccomandate: vengono incluse in questa categoria misure sostenute da solide evidenze scientifiche, ma non adottabili in tutti gli ospedali; misure supportate da forti motivazioni teoriche, ma non studiate adeguatamente la loro adozione deve essere valutata all’interno del singolo ospedale.
Preparazione del paziente prima dell’intervento
a) se l’intervento è elettivo, tutte le infezioni batteriche presenti, escluse quelle che hanno determinato l’intervento, devono essere trattate e controllate prima dell’intervento (categoria 1)
b) se l’intervento è elettivo, la degenza pre-operatoria deve essere la più breve possibile (categoria 2)
c) rasatura o tricotomia:
I) i peli non devono essere rimossi, a meno che non siano così fitti da interferire con le procedure chirurgiche (categoria 2)
II) se necessario rimuovere i peli, la tricotomia deve essere eseguita con forbici, tricotomi elettrici a lama monopaziente, con creme depilatorie e non con rasoi (categoria 2)
d) il campo operatorio e l’area circostante devono essere lavati e bisogna applicare successivamente una soluzione antisettica muovendosi dal centro verso la periferia. L’area deve essere abbastanza ampia da comprendere tutta l’incisione ed una area adiacente sufficiente perché il chirurgo possa operare durante l’intervento senza venire a contatto con cute non preparata (categoria 2)
e) Per gli interventi chirurgici maggiori, che prevedono l’incisione chirurgica e richiedono l’uso della sala operatoria, il paziente deve essere coperto con teli sterili in modo che nessuna parte ne rimanga scoperta, ad eccezione del campo operatorio e di quelle parti necessarie per somministrare e mantenere l’anestesia (categoria).
Preparazione e mantenimento dell’ambiente della sala operatoria a) non devono essere effettuate colture microbiologiche di routine di prelievi dell’aria o delle superfici ambientali della sala operatoria (categoria 1)
b) l’utilizzo dei tappetini adesivi antisettici non è raccomandato come misura per il controllo delle infezioni (categoria 1).
Tecnica operatoria
a) l’équipe chirurgica deve operare in modo da rendere l’esecuzione dell’intervento il più possibile efficiente per quanto riguarda il trattamento delicato dei tessuti, la prevenzione del sanguinamento, la riduzione degli spazi morti e la riduzione della presenza del tessuto necrotico e materiale estraneo nella ferita. (categoria 1).
Chemioprofilassi antibiotica
a) la scelta degli antibiotici per la chemioprofilassi dovrebbe essere guidata da risultati di studi clinici controllati che ne abbiano dimostrato la sicurezza e l’efficacia nella profilassi delle infezioni delle ferite chirurgiche. (categoria 1)
b) la chemioprofilassi per via parenterale dovrebbe essere iniziata subito prima dell’intervento e prontamente sospesa dopo l’intervento. (categoria 1)
Protezione del paziente da altri pazienti o dal personale
il monitoraggio biologico di routine dei portatori fra il personale non deve essere fatto (categoria 1)
Sorveglianza e classificazione
a) la persona responsabile della sorveglianza dei pazienti chirurgici deve raccogliere le informazioni necessarie a calcolare i tassi specifici di incidenza di infezione per tipo di intervento in ospedale. Questi tassi devono essere calcolati periodicamente e notificati al comitato di controllo delle infezioni ospedaliere. (categoria 2)
b) un aumento dei tassi di incidenza delle infezioni delle ferite chirurgiche deve essere valutato attentamente e, nel caso si confermi l’esistenza di una epidemia, è necessario avviare una indagine epidemiologica. (categoria 1).
NOTA: Le condizioni sierologiche dei pazienti non sono influenti nella determinazione delle priorità di lista operatoria. Gli interventi dovrebbero essere subordinati e classificati secondo le seguenti categorie di riferimento:
interventi puliti:
- interventi elettivi, chiusi in prima istanza, non drenati
- non traumatici, non infetti
- assenza di processi infiammatori
- senza interruzione delle procedure asettiche
- non interessanti l’apparato respiratorio, genito-urinario, gastroenterico
interventi puliti-contaminati - interventi sull’apparato respiratorio, genito-urinario, gastroenterico
- appendicectomia
- interventi sull’orofaringe
- interventi sulla vagina
- interventi sull’apparato genito-urinario in assenza di urine infette
- interventi sul tratto biliare in assenza di bile infetta
- interruzione di lieve entità delle procedure asettiche
- presenza di drenaggio meccanico interventi contaminati
- interventi secondari a traumi, ferite aperte o traumi recenti
- importante contaminazione per spargimento del contenuto gastrointestinale
- intervento sul tratto genito-urinario o biliare in presenza di urine o bile infetta importante interruzione delle procedure asettiche (es. massaggio cardiaco intratoracico)
- presenza di un processo infiammatorio acuto non purulento
interventi sporchi - interventi secondari a traumi in presenza di tessuto devitalizzato, corpi estranei, contaminazione fecale, ferite sporche o di vecchia data
- perforazione di visceri
- presenza di un processo infiammatorio acuto purulento.
Linee Guida per la Sanificazione e Sanitizzazione Ambientale
Razionale
Per quanto sia stato ampiamente dimostrato che le superfici ambientali sono, di per sé, difficilmente responsabili della trasmissione di infezioni, la presenza di materiale organico richiede comunque una notevole attenzione.
Nella maggior parte dei casi le tecniche di decontaminazione e disinfezione sono considerate meno importanti rispetto, per esempio, alla terapia farmacologica o a quella chirurgica che godono di indiscutibile ed elevatà dignità scientifica. In realtà queste tecniche dovrebbero essere viste con occhio di riguardo proprio perché valid ed efficaci nella prevenzione delle infezioni, se correttamente applicate.
I gruppi operatori vengono in letteratura definiti come ambienti a bassa carica microbica, è pertanto necessario garantire e mantenere in questi locali un adeguato livello igienico.
Il blocco operatorio deve essere suddiviso sostanzialmente in tre aree omogenee:
1. area a bassa carica microbica
2. area pulita
3. area contaminata
Pulizia Ordinaria
Area a bassa carica microbica: (camera operatoria)
È necessario individuare tre momenti distinti per gli interventi di pulizia giornaliera:
a) inizio della giornata: le operazioni di pulizia devono essere eseguite almeno 10/15 minuti prima dell’inizio delle attività di sala operatoria. Gli interventi devono comprendere la spolveratura ad umido degli arredi, attrezzature, suppellettili e della pavimentazione
b) tra un intervento e l’altro: quando il paziente è stato allontanato dalla camera operatoria occorre:
I) allontanare la teleria e sostituire i contenitori dei rifiuti speciali
II) detergere il lettino operatorio
III) detergere lampada scialitica e attrezzature se visibilmente sporche
IV) detergere la pavimentazione vicino al letto operatorio e dove necessita
c) a fine giornata: per una efficace sanificazione è opportuno, dopo avere allontanato i contenitori dei rifiuti speciali e la teleria, rimuovere dall’ambiente tutti gli arredi e le attrezzature. Le procedure di sanificazione e sanitizzazione devono comunque comprendere:
I) asportazione ad umido della polvere dalle pavimentazioni
II) detersione e disinfezione delle pareti e delle pavimentazioni
III) spolveratura ad umido, detersione e successiva disinfezione degli arredi, attrezzature, suppellettili e loro riposizionamento all’interno della camera operatoria.
Area pulita: (esempio: zona induzione e risveglio, corridoio pulito, zona lavaggio mani degli operatori, etc.)
Necessita di interventi di sanificazione in almeno 3 momenti della giornata, occorre prevedere almeno i seguenti interventi:
a) inizio giornata spolveratura ad umido di bancali, mobili, suppellettili e pavimenti
b) tarda mattinata detersione dei bancali, arredi, suppellettili, pareti lavabili
c) fine giornata asportazione della polvere da superfici e pavimentazioni e successiva detersione
Area contaminata (esempio: zona filtro, deposito materiale sporco, servizi igienici, etc.)
sono necessari almeno due interventi giornalieri articolati come segue:
a) in tarda mattinata
b) a fine giornata
le procedure devono sempre prevedere la spolveratura ad umido, la detersione e la disinfezione di arredi, superfici e pavimenti.
Pulizia di risanamento a frequenza settimanale (esempio: zona induzione e risveglio, corridoio pulito, zona lavaggio mani degli operatori, etc.)
Questo tipo di intervento prevede l’asportazione dai locali di tutti gli arredi amovibili, deve comprendere interventi di sanificazione e sanitizza¬ione di tutte le superfici lavabili come soffitti, pareti, pavimenti, arredi e suppellettili.
Raccomandazioni
- nel caso di spandimento di materiale organico è necessaria la decontaminazione a mezzo di un disinfettante di provata efficacia contro l’HIV.
- il materiale utilizzato per la sanificazione deve essere conservato pulito e asciutto; deve inoltre essere diversificato a seconda delle aree omogenee.
Misure di dimostrata inefficacia nella prevenzione delle infezioni ospedaliere nel Blocco Operatorio - utilizzo di tappetini decontaminanti e/o antisettici adesivi
- monitoraggio microbiologico routinario dell’aria e delle superfici ambientali
- nebulizzazione routinaria di sostanze disinfettanti
- copertura con teli di arredi e attrezzature
